As informações abaixo são confidenciais e serão utilizadas apenas para avaliação de risco nas seguradoras, objetivando oferecer uma melhor condição no preço do seguro.

Dados do Segurado

Nome

Endereço

Cidade

Telefone Comercial

E-mail (importante)

Dados do Veículo

Nome do proprietário (DUT):

Tipo de pessoa
Pessoa Física Pessoal Jurídica

Marca do veículo

Modelo completo

Ano/Modelo

Portas:

Combustível
Álcool Gasolina Diesel Gás Natural Bi-Combustível Flex (Alcool/Gasolina)

Dados para Renovação / Contratação do Seguro

Tipo de Seguro
Novo Renovação Endosso

Renovação da Seguradora

Número da apólice anterior

Início do seguro

Classe de Bônus da apólice a ser renovada
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Classe 7 Classe 8 Classe 9 Classe 10

Houve utilização do seguro a ser renovado?
Sim Não Quantas vezes? 

Região de uso do veículo

Veículo alienado
Sim Não

Coberturas

Tipo de Contratação
Colisão Incêndio e Roubo Incêndio e Roubo Responsabilidade Civil

Vidros
Sim Não

Carro Reserva
Sim Não

Assistência 24 hs
Sim Não

Despesas Extras
Sim Não

Danos materiais
10.000,00 12.000,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 35.000,00 40.000,00 45.000,00 50.000,00 55.000,00 60.000,00 65.000,00 70.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00 150.000,00 180.000,00

Danos corporais
10.000,00 12.000,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 35.000,00 40.000,00 45.000,00 50.000,00 55.000,00 60.000,00 65.000,00 70.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00 150.000,00 180.000,00

Acidente Pessoal por passageiro APP
3.000,00 5.000,00 7.000,00 10.000,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00

Seguro da Franquia
Sim Não

Questionário para Avaliação de Risco

Utilização do veículo
Locomoção diária Locomoção diaria e lazer Só lazer Na atividade profissional

Quilometragem média anual

Está sendo considerado o principal motorista
Quem utiliza o veículo 85% do tempo A pessoa mais jovem

CEP da residência/pernoite do veículo

Veículo em  garagem no período
Nenhum Diurno e Noturno Só Noturno Só Diurno

Veículo Roubado nos últimos 2 anos
Sim Não

        Reside e trabalha no mesmo município?
          Sim Não

Condutor estuda?
Sim Não  Período:  Manhã Tarde Noite

Pessoas entre 18 e 25 anos autorizadas a dirigir o veículo:
Sim Não Esporádico até 15%

Contando com este, quantos veículos há na residência do segurado?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Possui Alarme?
Sim Não   Tipo 

Possui filhos ou enteados?
Sim Não    Idades:

Mora com pessoas entre 17 e 25 anos
Sim Não

Tipo de residência do segurado
Própria do principal motorista Própria da pessoa com reside Alugada Emprestada Outros

Profissão do Segurado

Dados dos Condutores

Principal Condutor do veículo

Data de nascimento

Data da 1ª habilitação

Sexo
Masculino Feminino

Estado civil
Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a) Outros

Relação com o Segurado
O próprio segurado Conjuge Filho(a) Empregado Outro

2º Condutor

Data de nascimento

Data da 1ª habilitação

Sexo
Masculino Feminino

Estado civil
Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a) Outros

Relação com o Segurado
O próprio segurado Conjuge Filho(a) Empregado Outro

3º Condutor

Data de nascimento

Data da 1ª habilitação

Sexo
Masculino Feminino

Estado civil
Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a) Outros

Relação com o Segurado
O próprio segurado Conjuge Filho(a) Empregado Outro

Observações